Твитнуть

Российский журнал кожных и венерических болезней, 2004. - № 2. - С. 56-58.

МОЛОЧКОВ В. А., КИРИЧЕНКО И. М., КРИВОШЕИН Ю. С.

ММА им. И. М. Сеченова, Москва

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ / ИППП

РЕЗЮМЕ Неспецифическая (барьерная) профилактика ВИЧ / ИППП в настоящее время является основным методом предупреждения этих заболеваний. Отечественный антисептик мирамистин, используемый в течение 10 лет как средство профилактики венерических заболеваний, показал высокую эффективность и безвредность. Свечи и гель мирамистина обладают также выраженным спермицидным и контрацептивным действием.

Борьба с ВИЧинфекцией и ИППП является одной из актуальнейших проблем, стоящих в настоящее время перед человечеством.

По данным официальной статистики, в настоящее время в мире зарегистрировано около 40 млн. ВИЧинфицированных, в России - 200 тыс., из них около 2,5 тыс. детей. Ежедневно эта цифра увеличивается в РФ на 100 человек, из них 70 приходится на Москву и Московскую область.

В десятки раз за последние годы возросла заболеваемость ИППП, в РФ она составляет 85,5 случаев сифилиса и 200 случаев гонореи на 100 000 населения. Резко увеличилось число больных трихомонозом, гарднереллезом, урогенитальным хламидиозом, герпесом и кандидозом, микоуреаплазмозом и другими ИППП [2]. Следует отметить, что цифры официальной статистики не в полной мере отражают истинную картину распространенности ВИЧ/ИППП. По мнению экспертов ВОЗ, для то го чтобы получить реальную цифру зараженных, надо умножить данные официальной статистики на 10.

Профилактика ВИЧ/ИППП подразделяется на общую (сан просвет работа, социальные мероприятия и др.), специфическую (вакцинация) и неспецифическую (барьерная, механическая и химическая) (см. схему).

В настоящее время разрабатывается несколько типов вакцин. По оценкам ВОЗ, эффективные и общедоступные вакцины скорее всего будут созданы только во 2м десятилетии XXI века. Не менее сложна проблема специфической профилактики ИППП [4, 18].

Из-за отсутствия в настоящее время антиВИЧ/ИППП вакцин основным путем профилактики этих инфекций является альтернативный (неспецифический) - с помощью кон домов и химических веществ. Эти же средства составляют основу современной контрацепции, обеспечивая одновременно предупреждение беременности и профилактику ВИЧ/ИППП [24, 33, 34, 37].

Главными средствами неспецифической барьерной индивидуальной профилактики ВИЧ/ИППП считаются кондомы (мужские и женские), создающие механическое препятствие для проникновения возбудителя в организм человека [33, 34].

Их эффективность ограничивается риском прохождения возбудителя сквозь барьеры, создаваемые полимерными мате риалами, а также механическими повреждениями при использовании [27]. Кондомы определенных марок, по некоторым оценкам, обеспечивают лишь 30% защиту против заражения ВИЧ половым путем [34]. Доказано, что при пользовании кондомами в значительном проценте случаев наблюдаются их разрывы, соскальзывание при половом акте, что приводит к заражению инфекциями бактериальной (сифилис, гонорея, трихомоноз, хламидиоз и др.) и вирусной (ВИЧ, герпес) природы, а также к беременности. Данные опросов половых партнеров, регулярно пользующихся презервативами, показали, что в течение наблюдаемого срока у 62% пар презерватив не порвался ни разу, у 29% порвался 1-3 раза, а у 9% - более 4 раз [1, 27]. Кроме того, около 30% мужчин не пользуются кондомами по физиологическим данным (слабая эрекция), из-за возникновения аллергических реакций на латекс или кондомную смазку, по ре лигиозным или другим убеждениям [33, 34]. Следовательно, кондомы не являются универсальным профилактическим средством и не могут гарантировать полной защиты от заражения ВИЧ/ИППП и предупреждения беременности.

Это стимулировало создание программ по разработке и распространению индивидуальных средств профилактики ВИЧ/ИППП и контрацепции с помощью химических средств - микробицидов [30]. С этой целью разработаны препараты, пред назначенные для обработки половых органов сексуальных партнеров перед и после полового контакта [8].

В настоящее время созданы микробициды наружного применения для профилактики ИППП и ВИЧинфекции: препарат PRO 2000 (нафталенсульфонатный полимер) [31]; буферный гель, отрицательно заряженный, неабсорбирующийся высокомолекулярный полимерный гель для поддержания во влагалище в присутствии спермы рН ниже 5,0 [28]; гель F5. со держащий 3 спермицида (Ноноксинол9. бензалкония хлорид и холат натрия) [23]; комбинированный препарат C31G, состоящий из С14алкиламиноксида и С16алкил бетаина [26], и другие. Наибольшее распространение в различных странах мира получил препарат Ноноксинол9 (Н9), который более 30 лет официально используется в США как химический контрацептив.

Многочисленные исследования по использованию Н9 в качестве контрацептива, а также с целью профилактики ВИЧинфекции, проведенные под эгидой ВОЗ в различных странах мира, подтвердили, что интравагинальные аппликации Н9 мо гут предупредить развитие беременности и защитить женщину от ВИЧ и других возбудителей ИППП [25, 29, 32, 33]. Вместе с тем доказано, что Н9, как и другие неионные поверхностно активные вещества (ПАВ), являются слабыми микробицидами и оказывают действие только при высоких концентрациях препарата, что, сопряжено с более выраженными проявлениями их токсических свойств. Так, при применении ПАВ отмечаются признаки аллергических реакций (эритема вульвы, раздражение слизистой оболочки влагалища с появлением обильных вы делений и неприятного запаха), а также более серьезные по следствия (развитие язв, а иногда - при использовании губок, пленок, колпачков - возникновение токсического шока).

При исследовании системного воздействия на плод в результате проникновении Н9 через слизистую оболочку влагалища установлено почти двукратное увеличение риска возникновения укорочения конечностей, злокачественных новообразований, гипоспадии уретры, синдрома Дауна и других тяжелых хромосомных аномалий [22, 24].

Имеются сообщения о том, что использование некоторых лекарственных форм Н9 повышает риск заражения ВИЧ. Объяснение этого феномена ученые видят в том, что частое применение Н9 вызывает раздражение стенки влагалища, которое приводит к образованию микротрещин, открывающих дорогу ВИЧ. Следует, однако, отметить, что в большинстве случаев речь идет об экспериментах с участием проституток, которые пользовались препаратом до 20 раз в сутки, и нет свидетельств о том, что его применение 2-3 раза в сутки приводит к негативным последствиям.

Тем не менее постоянно звучат призывы ученых провести более детальное изучение длительного применения Н9, поскольку он является очень распространенным препаратом: только в США им покрыто до трети продаваемых презервативов [35, 37].

Кроме этого, ВОЗ, констатируя факт перспективности использования Н9 в качестве профилактического средства, постоянно указывает на необходимость поисков и разработки новых ПАВ, более эффективных микробицидов, обладающих минимальным раздражающим и другими побочными воздействиями на организм человека, которые могли бы быть использованы как средства контрацепции женщинами, а также для индивидуальной профилактики ВИЧ/ИППП не только женщинами, но и мужчинами [24, 36].

К таким препаратам можно отнести производимый в России антисептик мирамистин, широко применяемый сексуальноактивными группами населения и лицами, относящимися к группам риска, как индивидуальное средство профилактики сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса и других ИППП [20].

Мирамистин был разработан проф. Ю. С. Кривошеиным и канд. хим. наук А. П. Рудько и разрешен Минздравом СССР для медицинского использования в 1991 г. как антисептическое средство для индивидуальной профилактики венерических заболеваний, а в 1993 г. как антисептик широкого спектра действия [19, 20]. Эксклюзивным производителем препарата в России является ЗАО "Инфамед".

Мирамистин - катионное ПАВ, которое обладает выраженными антимикробными свойствами и не оказывает местнораздражающего [7, 10], мутагенного и канцерогенного действия [9]. Была продемонстрирована эффективность профилактики ИППП с помощью обработки половых органов сексуальных партнеров 0,01% раствором мирамистина после полового кон такта [14]. Кроме того, инстилляции раствора мирамистина включены в комплексное лечение хронического уретрита при гонорее, трихомонозе, смешанной трихомонадногонококковой и хламидиозной инфекции [15]. Такое дополнение к традиционной терапии вело к достоверному повышению эффективности лечения [13, 16, 17].

Многогранные исследования антиВИЧ активности мирамистина, проведенные в ведущих лабораториях России, Украины, Швеции, Германии позволили доказать, что в рабочих концентрациях мирамистин эффективен для уничтожения внеклеточного и внутриклеточного ВИЧ [5, 6]. Он оказался более активным средством для уничтожения ВИЧ по сравнению с другими дезинфектантами (см. таблицу). На основании этих данных Фармакологический государственный комитет Мин здрава РФ принял решение о включении в инструкцию по использованию мирамистина сведений о том, что препарат обладает антИВИЧ активностью.

Минимальные концентрации, в которых различные дезинфицирующие средства инактивируют ВИЧ

Разработаны лекарственные формы мирамистина и специальные упаковки, позволяющие его использование для профилактики ВИЧ/ИППП как у мужчин (водный раствор в специальном флаконе), так и у женщин (свечи, гель, водный раствор). Предлагаемые препараты мирамистина защищены патентами РФ [11, 12].

Клинические испытания, а также десятилетний опыт использования препаратов мирамистина для профилактики ИППП доказывают надежность их защитного действия при условии соблюдения инструкции по применению. Как правило, при использовании препаратов мирамистина нежелательные реакции не наблюдаются, лишь в отдельных случаях при инстилляции в уретру может возникать ощущение легкого жжения, которое проходит самостоятельно через 15-20 с и не требует анальгезии или отмены препарата [14]. Отмечены единичные случаи индивидуальной непереносимости мирамисти на, связанные с общей повышенной чувствительностью организма к ПАВ.

Накоплены экспериментальные и клинические данные о высокой контрацептивной эффективности мирамистина. Разработан вагинальный контрацептив (ВК), состоящий из мира мистина и гелевой или свечной (суппозиторной) основы. В эксперименте in vitro показано, что в рекомендованных соотношениях ингредиентов ВК оказывает выраженное спермицидное действие, a в опытах in vivo - отсутствие вредного влияния на организм животных. В эксперименте ВК предупреждает беременность у крыс в 95,6% случаев (при внутривагинальном введении препарата перед спариванием). В ходе клинических испытаний, проведенных на ограниченном контингенте добровольцев (10 семейных пар, регулярно в течение 12 мес применявших ВК для контрацепции), установлен 100% контрацептивный эффект этого препарата. При этом ни в одном случае не отмечено каких-либо местных или общих побочных реакций организма [3, 19, 21].

Следовательно, антисептик мирамистин является высокоактивным нетоксичным микробицидом и спермицидом, что позволяет рекомендовать его для проведения рандомизированных клинических испытаний в качестве средства индивидуальной профилактики полового пути передачи ВИЧ и возбудителей ИППП, а также контрацепции.

Для статистически достоверного подтверждения наблюдаемого защитного эффекта разработан протокол рандомизиро ванных клинических испытаний мирамистина в качестве сред ства индивидуальной профилактики полового пути передачи ВИЧ и возбудителей ИППП (III фаза). В его основу положена программа "A Phase III Nonoxynol9 and HIVinfection. HIVNET Protocol 016" (UN AIDS, 1998), учтены ее недостатки (рассчитана только на женщин, побочное действие Н9 и др.). В протоколе отражены этапы плацебоконтролируемого изучения профилактической эффективности раствора, геля и свечей мирамистина у сексуальноактивных лиц, относящихся к груп пе повышенного риска (работники сферы секса, "неорганизованная" молодежь, учащиеся старших классов, техникумов и ПТУ, студенты вузов и др.). Проект рассчитан на 3 года, им будет охвачено 4,5 тыс. человек, которые по различным причинам не пользуются барьерными и другими средствами зашиты. В его выполнении примут участие различные государственные и общественные организации. Протокол окончательно будет принят после согласования с российскими и международными учреждениями, занимающимися вопросами профилактики ВИЧ/ИППП.

Литература

1. Барьерные контрацептивы и спермициды. Женева, 1990
2. Борисенко К. К. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем. Методические материалы. - М.: Ассоциация САНАМ, 1998.
3. Винцерская Г. А. // Труды Крым. мед. унта. Симферополь, 2001. - Т. 137. - Ч. 2. - С. 13-16.
4. Глобальная стратегия борьбы со СПИДом. - М., 1994. - Вып. 11.
5. Криворутченко Ю. Л., Кривошеин Ю. С., Маренникова С. С. и др. / / Вопр. вирусол. - 1994. - № 6. - С. 267
6. Криворутченко Ю. Л. // Журн. дерматол. и венерол. - 1998. - № 15. - С. 22-24.
7. Кривошеин Ю. С., Нестерова И. Е., Рудько А. П. // Морфология и регенерация. - Симферополь, 1977. - С. 98-100.
8. Кривошеин Ю. С., Скуратович А. А., Рудько А. П. // Вестн. дерма тол. - 1983. - № 11. - С. 29-32.
9. Кривошеин Ю. С., Скуратович А. А., Тышкевич Л. В. и др. // Антибиотики и химиотер. - 1984. - № 7. - С 519.
10. Кривошеин Ю. С. Противомикробные свойства новых ПАВ и обоснование их медицинского применения: Автореф дис. ... дра мед. наук. - Киев, 1985.
11. Кривошеин Ю. С., Рудько А. П. Лекарственный препарат. Пат. РФ № 2161961.
12. Кривошеин Ю. С., Рудько А. П. Вагинальный контрацептив. Пат. РФ № 2173142.
13. Логадырь Т. A., Милявский А. И. // Тезисы докладов Международной конф., посвящ. 150летию И. И. Мечникова - Харьков, 1995. - С. 183.
14. Милявский А. И., Кривошеин Ю. С., и др. // Вестн. дерматол. - 1996. - № 2. - С. 67-69.
15. Молочков В. А., Ильин И. И. Хронический уретрогенный простатит. - М., 1998.
16. Молочков В. А., Зур H. В. Урогенитальный хламидиоз. Особенности клиники, диагностики, лечения. - М.. 2003.
17. Нехороших 3. H. и др. // Тез. докл. VII Росс. нац. конгр. "Человек и лекарство". - М., 2000. - С. 303.
18. Покровский В. В. Эпидемиология и профилактика ВИЧинфекции и СПИД. - М., 1996.
19. Приказ МЗ СССР № 146 от 31.05.91 г. "О разрешении к медицинскому применению мирамистина - антисептического средства индивидуальной профилактики венерических заболеваний". - М., 1991.
20. Решение Фармакологического комитета МЗ РФ от 23.04.92, прото кол № 8. "О разрешении медицинского применения 0,01% водного раствора мирамистина по дополнительным показаниям в качестве средства для профилактики нагноений и лечения гнойных ран". - М., 1992.
21. Рудько А. П., Кривошеин Ю. С., Винцерская Г. А. и др. // Тез. 1й Междунар. конф. "Клинические исследования лекарственных средств". - М., 2001. - С. 230-231.
22. Chvapil М. et al. // J. Environ. Pathol. Toxicol. - 1983.
23. Colin P. et al. // 12th World AIDS Conference. - Geneva, 1998. - P. 1067, Abstr. N 60370.
24. FDA. Vaginal Contraceptive Drug Products for OvertheCounter Human Use. Federal Register., 1980. - P. 82014-82049.
25. Kreiss J. el al. // J. A. М. A. - 1992. - V. 268. - N 4. - P. 477-482.
26. Malamud D. et al. // 12th World AIDS Conference. - Geneva, 1998. - P. 621, Abstr. N 33149.
27. Marin J. et al. // Zbl. Hyg. Umveltmed. - 1991. - V 191. - N 5-6. - S. 516-522.
28. Mayer J. et al. // 12th World AIDS Conference. - Geneva, 1998. - P. 623, Abstr.N 33158.
29. North В. В. // J. Reprod. Med. - 1988. - V. 33. - N 3.
30. Polsky В. et al. // Lancet. - 1988. - V. 1. - P. 1456.
31. Profy A. Т. et al. // 12th World AIDS Conference. - Geneva, 1998. - P. 620-621, Abstr. N 33146.
32. Roddy R. Е. et al. // N. Engl. J. Med. - 1998. - V. 339. - N 8. - P. 504-510.
33. Rosenberg М. J. et al. // Am. J. Publ. Hlth. - 1992. - V 82. - P. 669-674.
34. Voeller В., Nelson J., Day С. // AIDS Res. Hum. Retrovir - 1994. - V. 10. - P. 95.-100.
35. White N. et al. // Nature. - 1988. - V. 335. - P. 19
36. Wittkowski К. M. // AIDS. - 1995. - V. 9. - N 3. - P. 310-311.
37. Wortman J. // Popul. Rep. H. - 1976. - V. 4. - P. 65.