Твитнуть

Таврический медикобиологический вестник, 1999. - № 1-2. - С. 13-16.
НЕХОРОШИХ З. Н., МАЛИКОВА М. В., КРИВОШЕИН Ю. С., БОРДЮЖЕВИЧ И. В., ШЕЛУДЧЕНКО И. И., ПЕТРОВСКИЙ Ю. Б.
НИИ вupycoлогuu и эпидемиологии им И. И. Мечникова, Одесса

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ХЛАМИДИОЗОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ МИРАМИСТИНА

Широкое, практически неконтролируемое распространение хламидиозов, вызываемых разными видами хламидий

• (C. psittaci, C. trachomatis, C. pneumoniae, C. pecorum), представляет значительную угрозу здоровью населения. Наибольшую роль в патологии человека в силу ряда социальнобытовых факторов играют C. trachomatis, C. pneumoniae. Хламидии вида
• C. trachomatis являются причиной не только различных заболеваний урогенитального тракта (более 20 нозоформ), но и экстрагенитальной патологии у мужчин, женщин и детей (воспалительные заболевания глаз, верхних дыхательных пу тей, различная суставная патология) [1-7].

Способность хламидий к персистенции, частые затяжные и хронические формы болезни, развитие восходящей и диссеминированной инфекции, значительная роль хламидий в патологии беременных, плода и новорожденных свидетельствует о том, что хламидиозы являются серьезной медикосоциальной проблемой. Отсутствие выраженной клинической симптоматики, высокая частота смешанной инфекции (до 70%), отсутствие обязательной регистрации урогенитальных хламидиозов подчеркивают особую значимость своевременной лабораторной диагностики этой патологии и назначения адекватного лечения.

Сложность этиотропного лечения хламидийных инфекций обусловлена многими факторами, но ведущими из них являются: ассоциированная инфекция, резистентность хламидий к антибиотикам, недостаточная концентрация последних в клетках очага воспаления, персистирующая форма инфекции, обусловленная иммунодефицитным состоянием больных. В связи с этим необходим поиск эффективных препаратов широкого спектра действия для этиотропной терапии, применение в комплексном лечении средств, повышающих неспецифическую реактивность организма. Многие из таких средств оказывают негативное воздействие на слизистую оболочку урогенитального тракта при местном применении (например, препараты се ребра), вызывают повреждение клеточных мембран эпителиальных клеток и лимфоидных образований слизистой оболочки в очаге поражения [8-10].

В этой связи представляет интерес отечественный оффицинальный препарат мирамистин - синтетический антисептик (Ю. С. Кривошеин, А. П. Рудько), относящийся к поверхностноактивным веществам, обладающий широким спектром антимикробного действия, выраженным местным иммуномодулирующим действием и не раздражающий слизистую оболочку. В условиях эксперимента и клинических наблюдениях установлена антимикробная активность мирамистина в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микробов, паразитарных грибов, простейших, спирохет, а также ВИЧ [11-14]. В доступной литературе мы не обнаружили данных об антихламидийной активности мирамистина. Для решения этой задачи нами разработана экспериментальная модель хламидий ной инфекции и определена максимальная нетоксичная концентрация мирамистина для культуры клеток фибробластов эмбрионов кур и минимальная концентрация мирамистина, ингибирующая цикл развития хламидий in vitro (0,00025%). Это позволило обосновать целесообразность использования мирамистина в качестве средства для местного применения в комплексе этиопатогенетического лечения больных хламидиозами.

Целью исследования было изучение клинической и этиологической эффективности комплексного лечения больных разны ми формами хламидиозов с применением традиционной системной этиопатогенетической терапии и мирамистина.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 187 женщин, 58 мужчин сексу альноактивного возраста, относящихся к "группам риска", и 108 пациентов с различной патологией органа зрения. Для диагностики хламидийной инфекции проводили комплексное об следование больных с применением современных методов исследования:

• выделения хламидий в культуре клеток L929, а также с ис пользованием разработанного нами «Способа выявления
• trachomatis от больных» (А. С. № 1723129);
• реакции прямой иммунофлуоресценции (РИФ) для выявления специфического хламидийного антигена в соскобах из мочеполового тракта, конъюнктивы, с использованием люминесцирующего иммуноглобулина родоспецифического мышиного сухого (НИИ военной медицины, Санкт-Петербург), а также овечьего флуоресцирующего иммуноглобулина производства Херсонской биофабрики;
• реакции непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) для определения хламидийных IgM с применением «Хламискана» (МПЦ, «Биосервис», Россия) и разработанных нами экспериментальных диагностических тестсистем - слайдантигенов для РНИФ, приготовленных с использованием культурального и желточного хламидиесодержащего материала из эталонного штамма «В» и авторского штамма «К» (C. psittaci);
• иммуноферментного анализа (ИФА) для выявления хламидийных сывороточных IgG с использованием тестсистем Platelia Chlamydia IgG (Sanofi Diagnostics Pasteur), а также разработанной нами экспериментальной иммуноферментной тестсистемы для количественного определения хламидийных антител и детекции антигенов [15];
• полимеразной цепной реакции (ПЦР);
• цитоморфологического метода, (окраска микропрепаратов из указанных соскобов по РомановскомуГимзе);
• гистохимического метода (окраска препаратов инфицирован ной культуры клеток акридином оранжевым с последующей люминесцентной микроскопией);
• бактериологического и бактериоскопического методов выяв ления патогенной и условнопатогенной микрофлоры;
• клиникоэпидемиологического и статистического анализа.

Результаты и их обсуждение

При комплексном обследовании женщин с воспалительными заболеваниями (аднекситы, кольпиты, эндоцервициты, сальпингиты) хламидийная инфекция установлена в 38,5-66,4% случаев, при различной патологии беременности - в 55%, при бесплодии - в 18%. Более чем в 40% случаев регистрировалась смешанная инфекция. В сыворотках крови больных хламидиозом женщин одновременно с хламидийными IgG определяли антитела к цитомегаловирусу в 86%, вирусу простого герпеса - в 94%, токсоплазме - в 82%, что является отражением широкой циркуляции указанных возбудителей в популяции.

При проведении исследований по выделению хламидий в культуре клеток по разработанному нами способу из соскобов у женщин с диагнозом «бесплодие» изолировано и идентифицировано 2 штамма хламидий вида C. trachomatis, а также 4 штамма - из секционного материала (от умерших детей в возрасте от 7 дней до 1 года с диагнозами «внутриутробная инфекция», «менингоэнцефалит», «пневмония»). Особого внимания заслуживает случай выделения штамма № 17 из секционного материала от новорожденного М. (7 суток) с диагнозом «внутриутробная инфекция», «менингоэнцефалит». Следует отметить, что через 3 месяца после смерти ребенка умерла его мать, 34 лет, с диагнозом «сепсис», у которой в соскобах из цервикального канала обнаружены морфологические структуры хламидий и их антигены.

При исследовании сывороток крови и соскобов от женщин «групп риска» показал, что при активном воспалительном процессе, обострении и рецидивах (аднекситы, кольпиты, эндо цервициты) антихламидийные IgM в диагностическом титре (РНИФ) определялись у 22%, а сочетание IgG (ИФА) с наличием хламидийного антигена - у 74%. После лечения частота вы явление IgM и IgG у больных хламидиозом существенно снижалась (до 11,5% и 57,6%, соответственно). При хронической форме инфекции в 2/3 сывороток IgG в ИФА определялись в титрах 1:100 и после курса лечения оставались практически на том же уровне, что может быть связано с персистентным характером инфекции. При подостром течении, рецидивах, реинфекции наличие IgG в титрах 1:200-1:400 и выше часто (более чем в 50% случаев) сопровождалось наличием в этих же сыворотках IgM или присутствием хламидийного антигена в соскобах.

Лечение женщин, страдающих урогенитальным хламидиозом (68 больных), проводили по индивидуализированным про граммам с использованием антибиотиков (тетрациклины, мак ролиды, фторхинолоны, цефалоспорины, азитромицин) в общепринятых дозировках в течение 2-3 недель в сочетании с сульфаниламидами, противогрибковыми препаратами, иммуномодуляторами, антиоксидантами, гепатопротекторами, витаминами. При остром и подостром течении хламидиозов после антибиотикотерапии назначали иммунокорригирующие препараты, при затяжных хронических формах инфекции лечение начинали с назначения иммуномодуляторов. При смешан ной инфекции применяли препараты соответствующей направленности. По завершении антибиотикотерапии для нормализации микрофлоры кишечника назначали бифидумбактерин. Местная терапия включала обработку очага поражения колларголом, фурациллином, раствором марганцовокислого калия. Описанный курс лечения проводили в течение 28-35 дней. Клиническая и микробиологическая эффективность лечения отмечена в 84,9% случаев.

Выраженный положительный эффект был получен также у 54 больных урогенитальным хламидиозом на фоне аналогично го комплексного лечения, но с применением для местной терапии 0,01% водного раствора мирамистина. Препарат использовали в виде влагалищных ванночек, тампонов, инстилляций в уретру, мочевой пузырь, матку, смазывания цервикального канала. Применение мирамистина давало возможность сократить курс антибиотикотерапии с 3 недель до 1014 дней, что, по-видимому, связано со свойством мирамистина повышать проницаемость клеточных мембран и способствовать лучшему проникновению антибактериальных средств в клетки очага воспаления. Клиническая и микробиологическая эффективность в этой группе больных составила 89% (у страдающих эндоцервицитами - 92%), уменьшилось количество рецидивов.

Мирамистин использовали также для местного лечения 49 беременных, больных урогенитальным хламидиозом. В III-м триместре беременности женщинам проводили санацию влагалища раствором мирамистина с последующим введением порошка эритромицина. При этом клиническая и микробиологическая эффективность достигала 80%.

У 58 мужчин с различными диагнозами (уретриты, простатиты, простатовезикулиты) хламидийная инфекция выявлена в 35,3-60,1% случаев. Больные были разделены на 2 группы: 1 группа (31 больной) получала традиционный курс антибиотикотерапии с добавлением инстилляций в уретру 0,01% водного раствора мирамистина (2 раза в сутки в течение 10 минут на протяжении 2 недель), причем одну из инстилляций проводили непосредственно перед массажем предстательной железы. Больные 2 группы (27 человек) получали аналогичный курс лечения, но без мирамистина. Об эффективности проведенного лечения больных судили по исчезновению клинических симптомов, нормализации секрета предстательной железы, наличию или отсутствию хламидий в соскобах. Результаты проведенных исследований показали, что эффективность лечения в 1й группе, по сравнению со 2й, была более высокой (85% против 76%).

При обследовании 108 пациентов с различными воспали тельными заболеваниями глаз (конъюнктивиты, блефароконъюнктивиты, кератоконъюнктивиты) хламидийная инфекция установлена в 33,8-41,7% случаев. Известно, что маркером урогенитальных хламидиозов является различная патология глаз хламидийной этиологии. У 31 больного из этой группы была выявлена урогенитальная или суставная патологии хламидийной природы. Лечение больных офтальмохламидиозами проводили строго по индивидуальным схемам. Курс лечения, его интенсивность и продолжительность определялись тяжестью патологического процесса, наличием ассоциированной инфекции, а также распространенностью хламидийной инфекции на другие органы и системы. Всем больным офтальмохламидиозами назначали адекватную комплексную системную терапию. Из этой группы 34 больных получали, наряду с системным лечением, мирамистиновые глазные капли в виде инстилляций в конъюнктивальную полость 0,01% раствора препарата 4-5 раз в день в течение 28 дней.

Необходимо отметить, что при введении мирамистина у всех пациентов наблюдали положительную клиническую динамику. Уже через неделю после введения препарата значительно уменьшались гиперемия, инфильтрация и отек нижнего века и свода, исчезало отделяемое конъюнктивы. Полное клиническое выздоровление наступало через 2 недели. Клиническая эффективность составила 91,3%. В группе больных, не получавших мирамистин, сроки выздоровления составляли до 3 недель и более, а клиническая эффективность была значительно ниже - 70%. Важно подчеркнуть, что ни в одном случае местного использования мирамистина побочных реакций у больных не зарегистрировано.

Таким образом, проведенные исследования показали, что применение мирамистина на фоне системной этиопатогенети ческой терапии больных различными формами хламидиозов способствует повышению клинической и микробиологической эффективности, сокращению сроков антибиотикотерапии, а также уменьшению количества рецидивов. Полагаем, что положительный эффект местного применения мирамистина можно объяснить не только его известным противовоспалительным, иммуномодулирующим, антимикробным действием широкого спектра, но и впервые установленным в эксперименте ингибирующим действием препарата на цикл репродукции хламидий.

Выводы

1. Показана продуктивность комплексного метода обследования больных с различной патологией урогенитального тракта, органа зрения для выявления хламидийной инфекции с использованием коммерческих и разработанных нами тестсистем.
2. При комплексном обследовании женщин и мужчин с различными воспалительными заболеваниями урогенитального трак та инфицированность хламидиями установлена в 38,5-66,4% и 35,3-60,1% случаев соответственно. Обследование больных с различной патологией органа зрения позволило выявить хла мидийную инфекцию в 33,8-41,7% случаев.
3. Установлена более высокая клиническая и микробиологичес кая эффективность лечения различных форм урогенитальных и офтальмохламидиозов при местном применении мирамистина в комплексе системной этиопатогенетической терапии, что дает основание рекомендовать указанный препарат для более широ кого использования при лечении этой актуальной патологии.

Литература

1. Шаткин А. А. Хламидии и хламидиозы (вчера, сегодня, завтра) // Актуальные вопросы диагностики и лечения хламидийных инфекций. - М.: 1990. - С. 5-8.
2. Мавров И. И. Половые болезни. - Киев, Москва: 1994. - С. 219-244.
3. Майчук Ю. Ф., Вахова Е. И. Хламидийные заболевания глаз // Врач, 1993 .- № 11. - С. 15-17.
4. Ремезов А. П. Неверов В. А., Семенов Н. В. Хламидийные инфекции (клиника, диагностика, лечение) // С.Петербург: 1995. - 43 с.
5. Евсюкова И. Й. Хламидийная инфекция у новорожденных // Педиатрия, 1997. - № 3. - С. 77-80.
6. Ковалев Ю. Н. Болезнь Рейтера // Заболевания передаваемые половым путем (ЗППП), 1998. - № 1. - С. 22-24.
7. Воропаева С. Д. Диагностика и лечение хламидийной инфекции половых путей у женщин // Акушерство и гинекология, 1997. - № 5. - С. 60-63.
8. Фаулер Д. Е. Репродуктивное здоровье. Редкие инфекции / Под ред. Л. Г. Кейта, Г. С. Бергера, Д. Л. Эдельмана: Перевод с англ. - М.: 1988. - Т. 2. - С. 367-390.
9. Русаков В. И. Хирургия мочеиспускательного канала // М.: 1991. - 193 с.
10. Мавров И. И., Шатилов А. В. Обоснование местного применения иммуномодуляторов в комплексном лечении хламидийных уретри тов у мужчин // Вестник дерматологии и венерологии. - М.: - 1994. - № 4. - С. 15-18.
11. Кривошеин Ю. С. Противомикробные свойства новых поверхностноактивных веществ и обоснование их медицинского применения. // Автореф. дис. дра мед. наук. Киев, 1985. - 35 с.
12. Шатров В. А. Иммуноадъювантные свойства новых антимикроб ных синтетических поверхностно активных веществ // Автореф. дис. дра мед. наук. Киев, 1992. - 34 с.
13. Милявский А. И., Кривошеин Ю. С., Логадырь Т. А. и др. Эффективность применения отечественного антисептика мирамистина в дерматовенерологии // Вестник дерматологии и венерологии. - М.: 1996. - № 2. - С. 67-69.
14. Криворутченко Ю. Л. Инактивация мирамистином вируса иммунодефицита человека // Ж. дерматологии и венерологии, 1998. - № 1 (5). - С. 22-24.
15. Нехороших З. Д., Маликова М. В., Кривошеин Ю. С. Разработка иммуноферментной тестсистемы для диагностики хламидиозов и стандартизации диагностических препаратов // Материалы Меж дунар. конфер. "Современная вакцинология". - Пермь: 1998. - С. 173-174.